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性別

生年月日
年  月 


住所

番地・建物名など

電話番号

ご職業
その他の方は下記へ記入ください。


<ご予約希望日時>
翌日以降の日を指定して下さい。当日は、お電話後であれば可能です。

第一希望日
月 
第一希望時間

第二希望日
月 
第二希望時間

第三希望日
月 
第三希望時間


<悩みや症状、生活習慣について>
以下の各項目についてご記入を頂き、悩みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせ頂きますと、当日の施術制度の向上が期待できます。


あてはまる症状 ※複数選択可能


施術や指導に関するご要望について
※複数選択可能

平均睡眠時間
時間
だいたいで結構です。<記入例:4, 5.5, 7~8など
睡眠詳細 ※複数選択可能

入浴習慣 ※あてはまるものがあれば、チェックしてください。

運動習慣 ※一番近いものを選んでください。

食生活 ※複数選択可能

喫煙 ※一つ選択ください。

薬の使用 ※飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。

薬の詳細
薬1:
薬2:
薬3:
薬4:
薬5:
薬6:
薬7:
薬8:
薬9:
<例>
薬1:パキシル20㎎(一日一回夕食後)
薬2:リーゼ15㎎(一日三回毎食後)
薬3:デパス1㎎(週に1回程度)
など。
※名前が分からなければ、「血圧を下げる薬」、「睡眠薬」、などで結構です。
「たまに使う」という方も、宜しければ分かる範囲でご記入ください。

ご要望、その他
陽だまり堂を知ったきっかけ(複数選択可)

検索サイト(複数選択可)

インターネットで検索して当院ホームページをご覧になった方。
その際に使用したサイトを教えて頂けますと幸いです。

ご要望、その他

痛みや症状、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。