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男性女性
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※番地・建物名など

※電話番号

※ご職業
会社員自営業会社経営主婦パートアルバイト学生無職その他その他の方は下記へ記入ください。

<ご予約希望日時＞
翌日以降の日を指定して下さい。当日は、お電話後であれば可能です。

※第一希望日
月　日
※第一希望時間

第二希望日
月　日
第二希望時間

第三希望日
月　日
第三希望時間

＜悩みや症状、生活習慣について＞
以下の各項目についてご記入を頂き、悩みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせ頂きますと、当日の施術制度の向上が期待できます。

※あてはまる症状　※複数選択可能
眠れない頭が痛い息苦しい吐き気がする不安感・焦燥感があるパニックに陥ることがあるめまいがする耳鳴りがする動悸がするノドに違和感がある生理痛や生理不順がある便秘気味下痢気味手足が冷える汗が過剰に出る汗が出ない慢性疲労や倦怠感元気が出ない眼が疲れる顎関節が痛い、音がする首がこる、重い、痛い肩がこる、重い、痛い腕が上がらない腕が痛い、しびれる肘や手首が痛い手や指が痛い、しびれる背中がこる、だるい、痛い腰が重い、だるい、痛い股関節が痛い膝が痛い脚や足が痛い、しびれる脚がむくむ脚や足がつる長時間立てない長時間歩けない長時間座れない朝起きづらい食欲がない仕事や学校へ行きたくない身体の左右差や歪みが気になる顔の左右差や歪みが気になる姿勢の悪さが気になるその他

施術や指導に関するご要望について
※複数選択可能
今の症状が一時的にでも治まればよい症状を根本的に解消したい症状の原因が知りたい症状の出にくい状態になりたいじっくり話を聴いて欲しい自分でできるケアの方法を教えて欲しいできるだけ早く治したい時間をかけてじっくり治したい

平均睡眠時間
約時間
だいたいで結構です。＜記入例：4, 5.5, 7～8など
睡眠詳細　※複数選択可能

毎日、だいたい同じ時間に寝て、起きる日によって、昼に寝たり夜に寝たりと、バラバラ寝つきが悪いと感じる睡眠中に、目が覚めることがよくある寝起きが悪いと感じる。（熟睡できていない。疲れが残っている）

入浴習慣　※あてはまるものがあれば、チェックしてください。
シャワーのみで済ませることが多いほぼ毎日、ゆっくり浴槽に浸かる入浴時間が、比較的短い入浴時間が、比較的長い

運動習慣　※一番近いものを選んでください。
何か運動をしているほとんど運動をしないまったく運動をしない

食生活　※複数選択可能
基本的には、自炊している外食が多い（週に３回以上）コンビニやスーパーなどの、出来合いの弁当や総菜をよく食べる（週に１回以上）カップラーメン、お菓子、ファーストフードが好きで、よく食べる（週に１回以上）お酒をほぼ毎日飲む

喫煙　※一つ選択ください。
するしないたまに昔していたが、やめた

薬の使用　※飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。
常用している薬があるたまに薬を使うほとんど使わない

薬の詳細
薬１：
薬２：
薬３：
薬４：
薬５：
薬６：
薬７：
薬８：
薬９：
＜例＞
薬１：パキシル20㎎（一日一回夕食後）
薬２：リーゼ15㎎（一日三回毎食後）
薬３：デパス１㎎（週に１回程度）
など。
※名前が分からなければ、「血圧を下げる薬」、「睡眠薬」、などで結構です。
「たまに使う」という方も、宜しければ分かる範囲でご記入ください。

ご要望、その他
陽だまり堂を知ったきっかけ（複数選択可）
インターネットで検索をしてホームページ（パソコン）を見てホームページ（スマホ）を見てメールマガジンを見てブログを見て Facebookを見てインスタグラムを見て youtubeを見て店の前を通って紹介を受けてチラシを見てその他

検索サイト（複数選択可）
Google Yahoo その他
インターネットで検索して当院ホームページをご覧になった方。
その際に使用したサイトを教えて頂けますと幸いです。

ご要望、その他

痛みや症状、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。